【서식 1】

언제나 어린이집 이용신청서 및 운영규정 서약서

이용

영유아(1)

이름(성별)

(남, 여)

혈액형

주민등록번호

주소

이용시간

자격유형

□ 어린이집(           )  □ 유치원(           )  □ 가정양육

이용

영유아(2)

이름(성별)

(남, 여)

혈액형

주민등록번호

주소

이용시간

자격유형

□ 어린이집(           )  □ 유치원(           )  □ 가정양육

이용

영유아(3)

이름(성별)

(남, 여)

혈액형

주민등록번호

주소

이용시간

자격유형

□ 어린이집(           )  □ 유치원(           )  □ 가정양육

보호자

순위*

영유아관계

성명

생년월일

연락처

주소

1

2

3

* 보호자순위 : 긴급하게 연락을 취할 수 있는 보호자 순위로 기재

이용목적

□ 맞벌이

□ 휴일·야간근로 등

□ 자영업

□ 질병 및 입원

□ 경조사

□ 구직활동·자기계발

□ 이사

□ 기타(      )

영유아

특이사항

(필수)

○ 감염병 및 기타 전염가능성이 있는 질병 확인

* 있을 경우 이용 제한되며, 허위 작성으로 보육아동 질병 감염 등의 피해상황 발생시 어린이집 및 피해 아동의 부모는 피해발생에 대한 보상을 부모에게 청구할 수 있음.

* 사고발생시 보육교직원의 신속한 대응을 위해, 반드시 영유아 특이사항을 상세히 작성해주시기 바랍니다.

성명	질병	특이사항
	□있음 □없음
	□있음 □없음
	□있음 □없음

○ 식품 알레르기

* 어린이집 급·간식 제공 시 식품알레르기가 있으면, 영유아의 건강에 심각한 문제가 발생할 수 있습      니다. 식품에 대한 알레르기 반응이 있으면 해당식품과 대체식품을 알려주시기 바랍니다,

성명	식품알레르기	알레르기 유발식품	알레르기 증상	대체가능 식품
	□있음 □없음
	□있음 □없음
	□있음 □없음

○ 생활습관 및 전달사항

* 수면, 배변, 식사(싫어하는 음식, 피해야하는 음식 등), 성격, 기타(울 때 달래는 방법 등)

* 현재 복용중인 약(투약방법 등)

성명	복용중인 약	생활습관 및 전달사항
	□있음 □없음
	□있음 □없음
	□있음 □없음

○ 운영 안내

이용대상		∙ 6개월~ 7세 이하 취학전 영유아
이용시간 및 지원단가		∙ 월 80시간 한도내 ∙ 시간당 3천원 자부담 * 최소 1시간 이상 이용 · 입·퇴소가능시간 : 07:30 ~ 22:00
예약 관련	예약	∙ 서비스 이용 당일 15시까지 신청 가능하며, 최대 이용 인원(5명) 초과 시 이용 불가 ∙ 야간·새벽보육(22:00~익일 7:30)은 전일 18시까지 사전 예약 · 예약시간 초과 이용 시, 초과 이용로 추가 수납
	예약 취소	∙ 야간·새벽보육(22:00~익일07:30)의 경우 당일 취소는 최소 15:00까지 해당 어린이집에 연락(전화) (어린이집은 예약자와 취소자의 동일 여부 확인 후 취소 접수)
제출서류		∙ 언제나 어린이집 이용신청서 및 운영규정 서약서 ∙ 주민등록등본 또는 가족관계증명서, 보호자 신분증, 외국인등록사실증명서(가족관계 및 본인여부확인 후 반환)
개인물품		∙ 기저귀, 개인침구, 여벌의 옷, 도시락 및 간식 등(급·간식 미제공)
응급처치 동의		∙ 사고 발생 시 ‘보호자란’에 기재된 보호자 순위대로 연락합니다. ∙ 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며 기관에서 지정하는 의료기관으로 응급 수송할 것입니다.		□ 동의함 □ 동의안함
귀가 동의		∙ 위 영유아의 귀가 시 ‘보호자란’에 기재된 보호자에게 인계하는 것을 원칙으로 합니다. (인적사항에 있는 보호자 이외의 다른 사람에게 인계할 때에는 사전에 반드시 연락을 취하겠습니다.)		□ 동의함 □ 동의안함
건강관리		∙ 등원 시 영유아의 건강상태 및 특이사항을 교사에게 미리 알려주시고, 투약 시에는 반드시 투약의뢰서를 작성하여야 투약이 가능합니다. ∙ 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병, 「식품위생법」에 따른 식중독, 그 밖에 보육 과정에서 영유아 자신 또는 다른 사람의 건강 및 안전에 해를 끼칠 위험이 있는 질환 또는 부상이 있거나 그 발생이 의심되는 증상을 보이는 경우, 보육실의 이용이 제한될 수 있습니다.
급간식 제공		∙ 보육실에서는 간식 및 급식이 제공되지 않는 것을 원칙으로 합니다.
운영확인		위 운영 안내 사항을 충분히 숙지하였으며, 운영 내용에 동의합니다. ※ 귀하는 동의를 거부 할 권리가 있으며, 동의하지 않으실 경우 서비스 이용이 불가할 수 있음을 알려드립니다.	□ 동의함 □ 동의안함

개인정보

수집 및 동의

∙ 개인정보 보호법에 의거 귀하의 개인정보를 아래와 같이 “수집·이용”에 동의를 얻고자 합니다. 다음의 사항을 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크해주시기 바랍니다.

※ 귀하는 동의를 거부 할 권리가 있으며, 동의하지 않으실 경우 서비스 이용이 불가할 수 있음을 알려드립니다.

수집하는 개인정보 항목	개인정보의 수집 및 이용 목적	개인정보의 이용 및 보유 기간
∙ 영유아 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 영유아 특이사항 ∙ 보호자 : 성명, 생년월일, 연락처(핸드폰 등)	∙ 언제나 어린이집 보육서비스 제공 ∙ 영유아 보육활동, 건강관리, 가정과의 연계 긴급한 상황 시 대처 ∙ 영유아의 유기방지 및 안전한 보호	∙개인정보의 수집, 이용 목적이 달성될 때 까지 보유, 이용 (단, 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 그 법령에서 정한 기간까지 보유)

□ 동의함                                          □ 동의하지 않음

제3자

정보제공

동의

(선택)

∙ 개인정보 보호법에 의거 언제나 어린이집 보육 사업 만족도(설문조사 등)를 위하여 다음과 같이 경기도 보육정책과, 시군 보육담당부서에 정보를 제공합니다. 다음의 사항을 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크해주시기 바랍니다.

※ 귀하는 동의를 거불 할 권리가 있으며, 동의하지 않으실 경우 서비스 이용이 불가할 수 있음을 알려드립니다.

수집하는 개인정보 항목	개인정보의 수집 및 이용 목적	개인정보의 이용 및 보유 기간
∙ 영유아 : 성명, 생년월일, 주소, ∙ 보호자 : 성명, E-mail, 연락처 (핸드폰 등)	언제나 어린이집 만족도 조사(설문조사 등)	∙개인정보의 수집, 이용 목적이 달성될 때 까지 보유, 이용 (단, 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 그 법령에서 정한 기간까지 보유)

∙ cctv 영상 제공에 대한 개인정보 제공 동의

개인정보를 제공받는 자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
CCTV 영상 확인 요청자	CCTV 영상	아동의 사고 시 발생 상황 및 취약 시간대(평일야간, 새벽, 휴일) 보육 현황 파악	∙개인정보의 수집, 이용 목적이 달성될 때 까지 보유, 이용 (단, 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 그 법령에서 정한 기간까지 보유)

□ 동의함                                          □ 동의하지 않음

○ 개인정보수집·이용 동의

언제나 어린이집 보육의 운영규정을 확인하고 이에 따라 준수할 것을 약속합니다.

2024년     월     일

보 호 자 :                  (서명 또는 인)